有住院的事實保險公司卻拒賠，應該怎麼辦？

撰文：高雄律師，王瀚誼律師事務所。

　　大家好，今天要和大家討論的是關於「保險金理賠」的法律問題，在保險領域中，醫療保險金的給付與否，相信是很多人所關心的議題，諸如：今天因病住院，您可能會想了解先前投保的醫療險是否能理賠呢？理賠的範圍與申請的時效又是如何呢？

　　但保險理賠與否，需以民眾與保險公司所簽訂的個別契約而定，進而詳細檢視該契約的商品屬性、除外不保事項、承保範圍、給付上限額度等等，實不可一概而論之，因而，今天我們將透過案例與大家探討以下幾個問題：

【保險金理賠記】

　　美麗的志玲是一位長年於醫院復健科工作的資深看護師，於民國102年發生了一起嚴重的車禍，造成她的頸椎椎間盤突出，並伴隨著右側肢體疼痛、僵硬、麻痺、癱軟、以及強烈暈眩等多重併發症，恐需開刀手術方可治癒。

　　然而志玲出於長年復健師的經驗，對於頸椎開刀手術之風險懷有較於一般人還高的警覺心，了解頸錐開刀確實存在一定的風險，志玲非必要不想選擇開刀治療之方式，遂至多家醫院比較各種醫療方案與治療方式，足跡遍及台北、桃園、台中、嘉義、高雄、屏東等各地醫療院所，陸續住院17次，合計268天。

　　在忙碌的求診、住院及檢查等過程中，志玲開始回想起她曾於去年2月，向大榕樹保險公司投保過「一生平安醫療險」，志玲看到保險契約裡明定：「若因疾病致醫生診斷須住院治療，公司將依約給付保險金。」因而志玲便想據此保險契約，向大榕樹保險公司申請「住院日額醫療保險金」、「住院療養保險金」兩者累計遲延利息一共合計約100餘萬的理賠給付金。

　　然而，大榕樹保險公司遂以志玲多方求診之紀錄，認定志玲根本就是「看醫生遊台灣」，並舉出第三方醫療鑑定之報告，證明志玲「無非住院不可的必要」，因而，並不符合雙方當初在合約約款中對「住院」一詞之定義，故主張僅符合6天的理賠標準。

　　此時，志玲在受重傷之餘，還發現自己的保單竟然不理賠！於是她憤而想找律師幫自己爭取應有的權益。

一、在保險契約中，若民眾與保險公司對於約款事項存有疑義時，法院通常會依何種標準下去判定呢？

　　在保險案件的爭議中，最常見的是民眾與保險公司對於契約的文意解釋有所不同，然因保險多為定型化契約，被保險人鮮有變更契約內容的協商能力，再加上保險具有危險共同分擔的功能，於是在解釋條款的過程中，需秉持著誠信原則，因而，若保單條款解釋上出現爭議時，也應做出有利於被保險人的解釋，避免保險公司過度限縮保險範圍，影響民眾利益與保險市場的健全發展。

　　在今天的案例中，志玲認為自己因病住院的事實符合契約中因「住院」而得理賠的要件，但保險公司卻認為志玲的病情「無住院的必要」，因而未達住院理賠的標準，雙方對契約中住院的定義各持己見，因此法院首先就兩人所簽的契約下去衡量，究竟當初保險契約對住院的定義究竟為何？

　　  於是我們先來看雙方在契約的約定，雙方於該醫療險契約中的第2條第7款裡規定：「本契約所稱『住院』係指被保險人經醫師診斷其疾病或傷害必須全日入住醫院，且正式辦理住院手續並確實在醫院接受診療者。」

（A）第一審：法院認定，契約中對於住院的定義，包含了「必要性」的約定，但鑑定報告與病歷皆顯示志玲並無住院的必要性，因而保險公司不須理賠全額保險金。

　　法院認為，依該條款約定，住院應合乎以下三要件：（1）正式辦理手續、（2）確實在醫院接受治療、（3）需有住院之必要性，因而志玲雖提出多次診療的住院紀錄，但法院指出，仍需再檢視是否真的全部都有住院的必要性？否則保險公司即不須全額理賠。

　　但住院的必要性與否，不能僅志玲個人醫生的判斷，需讓多位專業醫生評估過後才可以肯認，於是第一審法院委託了第三專業方醫療機構出具鑑定報告，利用志玲的病例資料與就診紀錄進行鑑定，後續該鑑定指出志玲的病症非急症，實屬復健醫療行為，故採門診復健及藥物治療即可，未達需要住院的程度。

　　另外，志玲的求診紀錄遍布台灣北中南各地各地，但病歷顯示志玲的身體狀況並無多大異動，但卻屢次於隔數日、當日，旋即更換住院醫院，且有同一醫療院所多次往返的情形，與一般民眾因醫療成效未獲滿意而更換診治醫生的狀況十分不同，因而，志玲的求診紀錄讓法院深深覺得志玲恐有詐領保險費的嫌疑。

　　看到這裡，案例中的志玲不禁說了：「明明契約中說只要住院就可以申請保險金啊！當初你們的保險員也是這樣跟我說，只是今天就真的因為身體不好去住院，為何你說沒有住院的必要性就不理賠，難道我買到假的保單嗎？不行！我要主張我的權益，領回我的保險金！」

　　再者，於法理上，我們回歸到志玲與保險公司的契約來討論，本契約所稱「住院」係指被保險人經醫師診斷其疾病或傷害必須全日入住醫院，且正式辦理住院手續並確實在醫院接受診療者。申言之，當中並沒有「住院必要性」的約定，但第一審法院卻擅加此要件去判定志玲無法申領保險金，除悖於法令外，也已經置當事人的真意於不顧，曲解了契約最初的意思，於是本所律師決定幫志玲提起上訴。

（B）第二審：法院認定，契約中對於住院的定義，不包括『必要性』的約定，因而志玲求診住院的紀錄已符合保險契約中的理賠標準，因而保險公司須理賠全額保險金。　　

　　第二審法院認為，依志玲與保險公司當初的契約而定，住院僅需合乎（1）經醫師診斷因傷病而須住院、（2）正式辦理住院手續、（3）確實在醫院接受診療，即合於請領保險金要件，因而第一審法院確實已讓「住院必要性」的額外限制，凌駕於雙方的契約本意之上，而無視保險法第54條第2項之規定，顯非依法朝有利於被保險人的方向而為解釋。

保險法第 54 條

第一項：本法之強制規定，不得以契約變更之。但有利於被保險人者，不在此限。

第二項：保險契約之解釋，應探求契約當事人之真意，不得拘泥於所用之文字；如有疑義時，以作有利於被保險人之解釋為原則。

　　此外，一般民眾欲於何處就診治療，有其各種考量和自由，不得因為志玲住院之醫療院所涉及數個縣市，即認定當然有悖於常理，何況而案例中的志玲確實出於對手術之恐懼、與尋求保守性治療的心態，遂至多家醫院進行必較。

　　再者，所謂醫師診斷因涉及醫療專業領域，且需視病患求診當時之狀況為判斷，而，第一審法院所提出的第三方醫療機構之鑑定報告，出於專業領域不同、並無「第一時間」直接診治的過程，僅就病歷做事後間接論述「當初無住院之必要」？顯然為事後諸葛之為！因此，該等鑑定報告不足以作為證據支持志玲有詐領保險金的疑慮。